Otros estudios complementarios como el de factores inmunológicos, determinaciones hormonales en el varón, biopsia testicular etc., no estarían incluido dentro del protocolo de estudio básico y deberán realizar selectivamente.
Tratamiento
El tratamiento de la esterilidad es complejo y en muchas ocasiones múltiple al estar implicados diferentes factores. En los últimos años ha experimentado un avance espectacular con la aparición de nuevos fármacos como la FSH pura (hormona segregada por la hipófisis para estimular el desarrollo del folículo ovulatorio) y el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida (fertilización in vitro, capacitación espermática, inseminación artificial etc.).
Podemos esquematizar los tratamientos de la esterilidad atendiendo a sus causas de la siguiente manera:
Factor masculino:
- Tratamiento médico: antibiótico en infecciones, hormonal en ciertos casos de bajo recuento espermático, corticoides en presencia de factores inmunológicos.
- Tratamiento quirúrgico: en obstrucción de vías excretoras y en varicoceles (proliferaciones venosas que aumentan la temperatura testicular disminuyendo la calidad del semen).
- Técnicas de reproducción asistida e inseminación artificial.
Factor tubárico:
- Microcirugía: eliminación de adherencias, reconstrucción de las trompas. En cierto modo, la microcirugía está siendo relegada por las técnicas de reproducción asistida dados los mejores resultados de las mismas.
- Fecundación in vitro.
Factor uterino:
- Tratamiento médico: antibióticos, estrógenos (en factor cervical con un problema de moco cervical insuficiente). Inseminación o fertilización in vitro en caso de fallo de lo anterior.
- Tratamiento histeroscopico: intervención mediante un sistema de óptica y microcirugía introducido por el cérvix (cuello del útero). Sus principales indicaciones son la liberacion de sinequias uterinas (adherencias de la cavidad del útero), extirpación de pólipos, miomas y septos (tabiques).
- Tratamiento quirúrgico: miomectomía (extirpación de miomas), reconstruccion de úteros malformados y cerclaje cervical (una vez conseguido el embarazo se cose el cuello del útero para impedir que se abra antes de tiempo y se produzca un aborto o parto inmaduro por incompetencia del mismo).
Factor ovárico:
- Tratamiento hormonal: existen diferentes productos y pautas de tratamiento tanto para la anovulación (ausencia de ovulación) como para la insuficiencia lútea (incapacidad de mantener unos niveles adecuados hormonales en la segunda fase del ciclo con el consiguiente déficit en el desarrollo del endometrio para acoger al embrión).
- Tratamiento quirúrgico: resección en cuña de los ovarios poliquísticos (hoy en día prácticamente abandonada).
- Técnicas de reproducción asistida: donación de ovocitos.
Técnica de reproducción asistida
Uno de los mayores avances en el tratamiento de la esterilidad ha sido el estudio y la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, con las que se pretende reproducir en laboratorio los pasos seguidos por la naturaleza. Estas técnicas han ido desplazando poco apoco otros tratamientos convencionales y en las mismas intervienen equipos multidisciplinarios de profesionales con equipamiento de alta tecnología. Su utilización queda pues relegada a grandes hospitales y centros especializados, siendo imposible su utilización en la consulta diaria del ginecólogo.
Las técnicas se pueden clasificar dependiendo del lugar donde se produce la fecundación de los gametos, ya sea "in vivo" o "in vitro" (dentro o fuera de la madre), y de la procedencia de aquellos, de la propia pareja o de donante.
Inseminación artificial
Consiste en la aportación del semen al tracto genital femenino sin contacto sexual. La inseminación artificial está indicada en muchas situaciones, pero fundamentalmente cuando exista un factor masculino o cervical.
La inseminación puede ser realizada con semen de la propia pareja IAC (inseminación artificial conyugal), o con semen de donante IAD (inseminación artificial de donante). Según el punto del tracto genital donde se deposita el semen, podemos distinguir entre inseminación cervical, intrauterina e intraperitoneal. La elección de la técnica se realiza en función de las características y de las causas de la esterilidad y la tasa de embarazos ronda el 14% por ciclo.
Fecundación in vitro
La FIV es una técnica de reproducción asistida en que la unión de los gametos (óvulo y esperma) y la división celular se consigue en el laboratorio, procediéndose a la posterior introducción de los embriones así obtenidos en el aparato genital de la mujer.
La FIV consta de las siguientes fases:
- Estimulación de la ovulación.
- Punción folicular guiada por ecografía transvaginal y aspiración de los ovocitos.
- Identificación y clasificación de los ovocitos, almacenamiento en medio de cultivo en incubadora.
- Inseminación. Cuando el número de espermatozoides es insuficiente se realiza la microinyección de un solo espermatozoide en el citoplasma del ovocito (ICSI).
- Control de la fecundación y de la división del cigoto. El ritmo de crecimiento de cada embrión es distinto, no obstante la mayoría se encuentran en el estadio de 2 células a las 36-40 horas postinseminación, en el de 4 células a las 40-44 horas y en el de 6-8 células a las 44-48 horas de la inseminación.
Transferencia de embriones. Los embriones seleccionados se introducen en el interior de la cavidad uterina; las mayores posibilidades de embarazo se obtienen transfiriendo 3 ó 4 embriones, reduciendo, por otra parte las posibilidades de embarazo múltiple aunque éstas siguen siendo más elevadas que en el proceso natural.
Seguimiento y tratamiento post-transferencia. Apoyo de la segunda mitad del ciclo mediante tratamiento hormonal.
La tasa de embarazos tras FIV se sitúa alrededor del 30% por ciclo.
Congelación de embriones
Los tratamientos inductores en FIV hacen que el número de embriones obtenidos sea más alto de los que van a ser transferidos. La posibilidad de congelación de los embriones sobrantes, hace que la paciente no deba realizar todo el proceso completo de FIV en caso de no embarazo o deseo de una nueva gestación.
Donación de ovocitos
Es una técnica en la que que el gameto femenino es aportado por una mujer distinta (donante) a la que recibirá el embrión resultante (receptora).
