Pronôstico de la cirrosis hepática
Introducciôn
La cirrosis hepática es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio y constituye una de las primeras causas de muerte entre la población adulta. Se caracteriza por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que se distribuyen de forma difusa en el tejido hepático. La alteración que se produce en la arquitectura hepática provoca cambios en la estructura vascular y unas alteraciones hemodinámicas características. Hay varios factores etiológicos que pueden producir esta enfermedad, aunque en nuestro medio las causas más frecuentes son el alcohol, el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C. El pronóstico es grave, y en la mayoría de series la supervivencia a los 5 años alrededor es del 40%1. El pronóstico depende principalmente de la etiología, las manifestaciones clínicas, los datos del laboratorio y las posibilidades de tratamiento. Éste va dirigido especialmente a resolver las complicaciones que se presentan relacionadas con la enfermedad, como pueden ser hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea y hepatocarcinoma.
Historia natural de la cirrosis hepática coompensada
Como en otras enfermedades crónicas, el conocimiento de la historia natural y de los factores pronósticos de la cirrosis es de gran importancia para estimar la supervivencia de los pacientes y orientar en qué sentido deben encaminarse los esfuerzos para mejorar la evolución de la enfermedad. Además, es interesante para seleccionar adecuadamente a aquellos pacientes buenos candidatos para trasplante hepático. Con este fin, se han realizado varios trabajos con el objetivo de conocer mejor la historia natural de la cirrosis hepática.
D'Amico et al2 estudiaron, desde el momento del diagnóstico, un total de 1.155 pacientes con cirrosis hepática de etiología enólica y por virus B y realizaron un seguimiento medio de 6 años. Un 37% de los pacientes se encontraban en fase de cirrosis compensada y el 63% de descompensada. Aquellos pacientes que no habían presentado ningún tipo de complicaciones mayores, caso de ictericia, encefalopatía, ascitis o hemorragia digestiva, tenían una cirrosis compensada. Los pacientes con una cirrosis compensada se hallaban asintomáticos en un 70% y el resto presentaban síntomas leves, como astenia, anorexia y epigastralgia. Estos pacientes desarrollaron algún tipo de descompensación durante el seguimiento, con una tasa de un 10% por año. Entre aquellos con cirrosis descompensada, la ascitis resultó ser el síntoma más frecuente de descompensación (78%), seguido de ictericia (31%), hemorragia digestiva (17%) y encefalopatía (16%). Los indicadores de mal pronóstico en pacientes con cirrosis compensada fueron: sexo masculino, positividad para el HBsAg, edad, tiempo de protrombina alargado y presencia de varices esofágicas. En este estudio la supervivencia a los 6 años en los pacientes con cirrosis compensada fue claramente inferior a la del resto de población de edad similar (54%) e incluso inferior en los pacientes con cirrosis descompensada (21%). Las causas de muerte estuvieron todas ellas relacionadas directamente con la enfermedad hepática. Los indicadores de riesgo de muerte fueron edad avanzada, sexo masculino, encefalopatía, varices, tiempo de protrombina, positividad al HBsAg y presencia de carcinoma hepatocelular.
Gines et al3 analizaron la historia natural de una serie de 293 pacientes con cirrosis compensada diagnosticados por biopsia hepática que fueron seguidos durante una mediana de 63 meses. Los factores que se asociaron a un mal pronóstico de la enfermedad con valor pronóstico independiente fueron: hiperbilirrubinemia, hipergammaglobulinemia, presencia de estigmas cutáneos de hepatopatía crónica, alargamiento del tiempo de protrombina, sexo, edad y aumento de la fosfatasa alcalina sérica.
Complicaciones mayores de la cirrosis hepática
Como se ha descrito anteriormente, los pacientes con cirrosis hepática desarrollan a lo largo de su evolución complicaciones relacionadas por una parte con la insuficiencia hepática y, por otra, con la existencia de hipertensión portal. Se define como hipertensión portal el gradiente de presión portal (entre la vena porta y la vena cava) que se eleva por encima de los valores normales (1-5 mmHg). Sin embargo, para que la hipertensión portal sea clínicamente significativa, el gradiente debe aumentar hasta 10 mmHg para que surja circulación colateral, y por encima de 12 mmHg para que exista riesgo de hemorragia por rotura de varices.
Hemorragia digestiva por varices esofágicas
La hemorragia digestiva por varices esofágicas es la complicación más grave debida a la hipertensión portal, asociándose a una elevada mortalidad que se sitúa alrededor del 35% para cada episodio de hemorragia4. En el momento del diagnóstico la práctica de una endoscopia permite detectar varices esofágicas en un 60% de los pacientes. Entre los que no presentan varices esofágicas en el momento del diagnóstico, la mayoría ya poseen un cierto grado de hipertensión portal. En el caso de los pacientes que sobreviven más de 10 años después del diagnóstico, un 90% presenta varices esofágicas. Éstas surgen con una incidencia anual del 8-20%. Se conoce que el riesgo de hemorragia en pacientes con varices esofágicas es de un 15% anual5. Se han realizado varios estudios dirigidos a investigar los factores predictivos que permitan identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de hemorragia, siendo los factores relacionados alcoholismo activo, varices esofágicas de gran tamaño, "signos rojos" en la pared de las varices esofágicas y grado avanzado de insuficiencia hepática6. Ello ha motivado un creciente interés en desarrollar nuevos tratamientos para prevenir en todo lo posible la hemorragia digestiva o la recidiva de la misma en este grupo de pacientes.
Ascitis. Síndrome hepatorrenal
La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis hepática, e implica profundos trastornos hemodinámicos y de la función renal relacionados con la hipertensión portal. Los trastornos hemodinámicos se caracterizan por una disminución de la presión arterial y la de las resistencias periféricas y, a su vez, un aumento del gasto cardíaco y de los flujos regionales orgánicos dando lugar a un estado hiperdinámico7. Estudios recientes han propuesto que inicialmente existe una vasodilatación arteriolar en el área esplácnica, la cual causa un llenado deficiente de la circulación arterial, estimulando los sistemas renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y la secreción de la hormona antidiurética, que está aumentada en la mayoría de pacientes con ascitis8. Estos sistemas vasoconstrictores endógenos participan en el mantenimiento de la presión arterial. Además, el síndrome hepatorrenal es una alteración frecuente que se manifiesta en pacientes con insuficiencia hepática grave e hipertensión portal. Recientemente se han descrito unos nuevos criterios para su definición9. Entre ellos destacan los criterios mayores, que son necesarios para el diagnóstico de síndrome hepatorrenal y los menores, que no son imprescindibles. Entre los primeros deben considerarse la presencia de un filtrado glomerular bajo (creatinina > 1,5 mg/dl o leer más
