Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática es un síndrome que se caracteriza por una amplia variedad de sintomatología neuropsiquiátrica, pudiendo variar desde una leve alteración del comportamiento hasta llegar al coma profundo. Principalmente la aparición de esta complicación traduce la presencia de una enfermedad hepática avanzada. Los 2 factores más importantes que contribuyen al desarrollo de la encefalopatía hepática son el grado de insuficiencia hepática y la formación de una circulación colateral portosistémica que deriva la sangre portal hacia la circulación general sin pasar por el hígado. Además, en la mayoría de los casos la encefalopatía se encuentra desencadenada por algún acontecimiento médico o por una complicación subyacente del hígado. Entre las causas más frecuentes que pueden precipitar la encefalopatía podemos citar hemorragia digestiva, infecciones, estreñimiento o ingesta de cantidades excesivas de proteínas en la dieta. Si no se halla causa precipitante, el pronóstico es ominoso. La probabilidad de supervivencia de los pacientes cirróticos después de haber presentado el primer episodio de encefalopatía es muy bajo, un 25% al año4.
Peritonitis bacteriana espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y grave en pacientes cirróticos. Se define como la infección espontánea del líquido ascítico en ausencia de causa intraabdominal alguna que justifique el proceso. Se ha estimado que la incidencia de peritonitis espontánea en pacientes cirróticos con ascitis ingresados en un hospital es del 20%10. Por otra parte, la probabilidad que tiene un paciente cirrótico con ascitis de desarrollar un primer episodio de PBE durante el primer año de seguimiento es aproximadamente del 10%. Esta probabilidad es más alta en pacientes cirróticos con una concentración de proteínas en líquido ascítico bajas (< 1 g/dl), insuficiencia hepática intensa y en aquellos pacientes que ya han presentado un primer episodio11. La PBE tiene importantes repercusiones en la historia natural del paciente con cirrosis hepática, ya que alrededor de un 35% de los pacientes fallecen durante el ingreso hospitalario como consecuencia de la PBE o por causas relacionadas con la enfermedad hepática una vez ya se ha resuelto la peritonitis. La mortalidad hospitalaria de la PBE es comparable a la asociada a hemorragia digestiva, por lo que su tratamiento justifica el uso de medidas profilácticas en pacientes predispuestos a este tipo de infección.
Hepatocarcinoma
El carcinoma hepatocelular constituye un problema clínico frecuente durante el seguimiento de los pacientes cirróticos, ya que se presenta en un 10-25% de los casos4. Es bien conocido que el hepatocarcinoma afecta de manera casi exclusiva a los pacientes portadores de una hepatopatía crónica. En nuestro medio entre las causas más frecuentes de cirrosis hepática se hallan las debidas a infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) o de la C (VHC). Así, en nuestro medio también, alrededor del 80% de los casos de hepatocarcinoma se hallan en relación con el VHC y menos de un 10% son debidos al VHB12. Por todo ello, la cirrosis hepática debe ser considerada como una enfermedad preneoplásica dado que la probabilidad de desarrollar un hepatocarcinoma a los 5 años del seguimiento es del 20%4.
Clasificación de Child
Los primeros estudios que investigaron la utilidad de índices pronósticos en la evaluación de la supervivencia en los pacientes con cirrosis fueron realizados por cirujanos, en un afán de reducir la mortalidad de la cirugía de la hipertensión portal mediante una mejor selección de los pacientes. En 1964 Child y Turkotte describieron un índice pronóstico para las hepatopatías crónicas que posteriormente fue revisado por Campbell (tabla I) en 197313,14.
Esta clasificación distribuye a los pacientes cirróticos en 3 grupos: A) buen pronóstico; B) pronóstico intermedio, y C) mal pronóstico, en base a 5 variables: bilirrubina, albúmina, presencia y grado de ascitis, presencia y grado de encefalopatía y estado nutricional. Posteriormente se realizaron otras modificaciones, siendo la más relevante la llevada a cabo por Pugh (tabla II) en 1973, en la que el estado nutricional se sustituye por el tiempo de protrombina15.
Investigadores posteriores han confirmado que la clasificación de Child no sólo es útil para valorar el riesgo quirúrgico en pacientes con hipertensión portal, sino que su utilización puede extenderse a los pacientes tratados médicamente.
Christensen et al16 fueron los primeros en aplicar los criterios de Child en la predicción del pronóstico en pacientes cirróticos no tratados quirúrgicamente. La utilidad de la clasificación de Child en la predicción de supervivencia de los pacientes cirróticos se debe a que incluye 5 variables que aisladamente poseen un gran valor pronóstico. La concentración sérica de bilirrubina es probablemente la prueba de función hepática que refleja más fielmente la función hepática global. La concentración sérica de albúmina y el tiempo de protrombina son 2 parámetros que traducen la capacidad de síntesis hepática, y aunque pueden estar influidos por otros factores son buenos índices pronósticos. La ascitis y la encefalopatía son 2 parámetros clínicos con valor pronóstico indudable, que reflejan la existencia de hipertensión portal e insuficiencia hepática avanzada. La aplicación de estos criterios permitió separar a una amplia gama de pacientes en 3 grupos con una mediana de supervivencia relativamente distinta: el grupo A de Child tiene una mediana de supervivencia de 4 años; el grupo B, de 2, y el C, inferior a 6 meses. Se ha de tener en cuenta que la clasificación de Child-Pugh tiene un gran valor predictivo para los pacientes con valores extremos de la puntuación, pero en cambio tiene menor poder discriminativo para aquellos con puntuaciones intermedias.
La clasificación de Child-Pugh es la más utilizada en la actualidad para la valoración del pronóstico de los pacientes cirróticos. Se trata de un excelente método para valorar de forma rápida el pronóstico de los pacientes con cirrosis descompensada en la práctica clínica, puesto que es de una enorme sencillez.
