Amenorrea secundaria

1. Amenorrea secundaria

Es la ausencia de menstruación por tres (3) ciclos, en una mujer que previamente ha presentado la menarquia. En las adolescentes con amenorrea secundaria, está indicado descartar, en primer lugar un embarazo, además de una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal debido a que la menstruación es consecuencia de la integridad anatómica y funcional del eje.

2. Evaluación

História clínica. Anaminesis: se debe investigar la edad de la menarquia, las características del ciclo menstrual (regularidad, duración). Actividad sexual, uso de métodos anticonceptivos. Síntomas sistémicos: hipotiroidismo, hiperpiasia suprarrenal de inicio tardío, hiperandrogenemia, galactorrea, cefalea. Historia nutrición al: Cambios del patrón alimentario, ganancia o pérdida brusca de peso, anorexia, hiperfagia. Práctica de deportes intensos (gimnastas, atletas, corredoras de alta competencia). EXAMEN FÍSICO: Buscar signos de enfermedad sistémica. Determinar estadio de maduración sexual y su progresión. Acné, hirsutismo, galactorrea. Examen abdominopélvico: malformaciones, signos de estrogenización, clitoromegalia, vaginometría. Tacto vaginal y/o rectal: estudiar el tamaño, la posición y forma del útero, masas anexiales.

3. Evaluación paraclínica

3.a. Descartar, en primer lugar, un embarazo con determinaciones de HGC, de ser negativo:

3.b. Solicitar TSH, T3, T4, prolactina, FSH, LH, Rx de silla turca.

3.c. Si la paciente no presenta signos de alteración sistémica y hay integridad de la vía genital, se debe realizar inducción del sangrado con medroxiprogesterona (5 mg VO diarios por 5 días). Las situaciones que se pueden presentar son las siguientes:

4. Sangrado presente

Se presentará entre 7 y 10 días posterior a la administración de progestágeno; en algunas oportunidades puede retrasar

4.a. En caso de prolactina elevada (mayor de 20 ó 30 ng/ml) se debe realizar RM cerebral (se lar) para descartar prolactinoma. En caso de confirmarse el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento respectivo. Si la prolactina es normal se descarta.

4.b. Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo) o

4.c. Síndrome de ovario poliquistico el cual se corrobora por la relación FSH:LH > 3 y un eco pélvico.

5. Sangrado ausente

Si la inducción con progestágenos no produce hemorragia por supresión, debe pensarse que no ha tenido lugar la preparación estrogénica preliminar del endometrio. Ante esta situación, se administran estrógenos conjugados por vía oral para estimular la proliferación del endometrio.

5.a. Si hay sangrado y los niveles de FSH están elevados; el diagnóstico es falla gonadal que puede ser debida a una insuficiencia ovárica por antecedente de radiación, quimioterapia, enfermedad autoinmune o viral. Si la FSH se encuentra dentro de los valores normales, hay que precisar datos positivos para anorexia nerviosa, desnutrición aguda, práctica de deportes intensos y estrés; en tales casos, la amenorrea es secundaria a una disfunción hipotálamo-hipófisis de carácter transitoria.

5.b. Si no hay sangrado, el diagnóstico es falla del órgano terminal; deben descartarse malformaciones congénitas de útero, anexos y vía genital no detectada al examen físico.