Tratamiento de reemplazo hormonal y cáncer de mama
La exposición prolongada a los estrógenos endógenos considerada como un factor de riesgo adverso se expresaría en lo siguiente:
- Por cada año de incremento en la edad de la menopausia, hay alrededor de 3% de incremento en el riesgo de cáncer de mama.
- Las mujeres posmenopáusicas tienen un menor riesgo de cáncer de mama que las mujeres premenopáusicas de la misma edad y el mismo patrón de maternidad.
- Luego de la menopausia, la fuente mayor de los estrógenos circulantes es la conversión extraglandular de andrógenos a estrógenos en el tejido graso. Los dos determinantes más importantes de la tasa de producción extraglandular de estrógenos son la disponibilidad de sustrato y el peso corporal de la sujeto. Las concentraciones de estrógenos séricas incrementan con el peso corporal.
- Una revisión sistemática reciente evaluó 29 papers epidemiológicos: en seis estudios prospectivos, la concentración media de estradiol en las mujeres que subsecuentemente desarrollaron cáncer fue 15% más alta que la concentración en aquellas que permanecieron sin cáncer. Parece, por lo tanto, que una única medición de estradiol sérico en una mujer posmenopáusica da alguna predicción del riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos pocos años.
- Estudios en los cuales el riesgo de cáncer de mama ha sido relacionado a marcadores de impacto prolongado de exposición a estrógenos han reportado un riesgo reducido de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas con una historia de fractura osteoporótica, mientras que se encontró que, a medida que la densidad mineral ósea incrementaba, el riesgo de cáncer de mama incrementaba.
Estrógenos exógenos y el riesgo de cáncer de mama
De 69 estudios epidemiológicos entre 1941 y 1996 relacionados con el efecto del tratamiento hormonal de reemplazo y el riesgo de cáncer de mama, 27 mostraron un ligero incremento,32 no mostraron diferencia y 10 mostraron una ligera disminución en el riesgo. De 8 metaanálisis:3 no mostraron diferencia y 5 mostraron un incremento en el riesgo del uso a largo plazo.
Se destaca el reanálisis de los datos individuales de 52.705 mujeres con cáncer de mama y 108.411 mujeres sin cáncer de mama, de 51 estudios epidemiológicos realizados en 21 países, realizado por el Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama (1997). Este volumen de datos representa alrededor del 90% de la evidencia epidemiológica publicada El análisis fue basado sobre 53.865 mujeres posmenopáusicas cuya edad de menopausia era conocida, de las cuales 17.830 (33%) había utilizado tratamiento hormonal de reemplazo alguna vez.
Se observó que, para las utilizadoras actuales o recientes (los últimos 1-4 años) de tratamiento hormonal reemplazo, hubo un incremento estadísticamente significativo en el riesgo relativo de cáncer de mama, el cual incrementó con la duración de su utilización.
Se verificó una importante interacción con el peso corporal: el riesgo relativo de cáncer que se desarrolla durante el tratamiento hormonal de reemplazo declinaba con el incremento del peso corporal.
En general, el riesgo de tener cáncer de mama incrementó en 2,3% por año por cada año de uso (duración promedio de uso 11 años). No se observó incremento en el riesgo de cáncer en las utilizadoras pasadas (más de cinco años antes). A partir de 5 años después de parar el tratamiento hormonal de reemplazo no hubo un exceso significativo de casos de cáncer de mama.
Tiempo en THR Cánceres Diagnosticados en Cánceres de mama extra
20 años entre los 50 y 70 años de edad
Nunca 45/1000 --
5 años 47/1000 2/1000
10 años 1/1000 6/1000
15 años 57/1000 12/1000
El no tomar en cuenta el tiempo desde la menopausia resultaría en una sustancial subestimación del riesgo de cáncer de mama asociado con el uso del tratamiento hormonal de reemplazo y el incremento significativo en el riesgo con la duración del uso no sería detectado.
La falta de estratificar según la masa corporal también sobrestima el riesgo. Así, parece que el tratamiento hormonal de reemplazo puede tener su máximo impacto en las mujeres que, en virtud de su peso corporal bajo, son menos probables para desarrollar cáncer de mama espontáneamente. Si se requiriera una mamografía negativa antes de prescribir el tratamiento estrogénico, el riesgo de desarrollar cáncer de mama sería nuevamente subestimado.
El sesgo de selección también resulta en una subestimación del riesgo, si los estrógenos son suspendidos o no indicados en las mujeres con un riesgo incrementado de cáncer de mama (por ejemplo, aquellas con una historia familiar positiva) o selectivamente prescrita a mujeres con riesgo reducido (por ejemplo, en la menopausia precoz).
El sesgo del seguimiento es sugerido por reportes en los cuales las mujeres con cáncer de mama asociado a estrógenos tuvieron un mejor pronóstico que las mujeres con cáncer de mama que no estaban siendo tratadas con estrógenos, aunque un estudio reciente, de hecho, reportó un incremento en el cáncer de mama fatal también. Las diferencias en el seguimiento pueden también tener un sesgo en otra dirección: si las mujeres que toman estrógenos son más estrechamente evaluadas, como es probable, los riesgos pueden aparecer falsamente altos.
Parece, sin embargo, que la mayoría de los sesgos en estos estudios observacionales actúan subestimando el verdadero riesgo de desarrollar cáncer de mama en una mujer que recibió tratamiento hormonal de reemplazo.
- La información fue insuficiente para determinar si la adición de progestágenos al tratamiento con estrógenos tuvo un efecto negativo, porque no se puede distinguir entre el impacto del estrógeno o progestágeno sobre el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, el concepto de que los progestágenos aumentan las acciones proliferativas de los estrógenos sobre la mama sigue siendo sostenida. De hecho, ha recibido un reciente soporte por parte de un trabajo (Schairer y col, 2000).
- Los efectos adversos serían mediados a través del efecto proliferativo de los estrógenos sobre el tejido mamario, incrementando el número de divisiones celulares y quizás sobre el número de mutaciones. A causa de la tasa aumentada de proliferación, el tiempo para la reparación del DNA se acorta. Tal hipótesis explicaría los efectos beneficiosos de los moduladores selectivos del receptor de estrógenos en pacientes con cáncer de mama. Sería por este motivo que el tratamiento con tamoxifeno mejora la sobrevida en mujeres con cáncer con receptores para estrógenos positivos, y, en el mayor de estudio hasta la fecha, previno el desarrollo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo para esta enfermedad (1998). Del mismo modo, el tratamiento de las mujeres con osteoporosis (que están en menor riesgo de cáncer de mama) con raloxifeno en un estudio randomizado con placebo controlado, fue asociado con 90% de reducción en el riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama con receptores leer más(Este articulo fue tomado con la debida autorizacion escrita de:www.compumedicina.com)
