Aspectos del tratamiento hormonal en el envejecimiento masculino

Durante mucho tiempo se ha discutido si en los hombres hay descenso del nivel de testosterona durante el envejecimiento.
Los estudios en sujetos sanos mostraron que la concentración de testosterona –esencialmente los niveles de hormona libre o bioactiva– descienden con la edad, aunque con considerable variabilidad de un individuo a otro.  Los andrógenos, que ejercen varios efectos no reproductivos, son factores anabólicos importantes en el mantenimiento de la masa ósea y muscular y en el funcionamiento psicológico no sexual. Una pequeña porción de los andrógenos sintetizados en el hombre se aromatiza a estrógenos; se ha puesto de manifiesto recientemente que estos últimos tienen relevancia sustancial en el hombre.
Durante el envejecimiento no sólo desciende la síntesis de andrógenos sino también la de hormona de crecimiento y de andrógenos adrenales. La función de estas hormonas se superpone con la otra considerablemente; de modo que algunos efectos anabólicos de los andrógenos tienen como intermediarios a factores relacionados con la hormona de crecimiento. De hecho, los andrógenos y la hormona de crecimiento son semejantes en sus funciones biológicas.

Aspectos cuantitativos de la declinación de andrógenos durante el envejecimiento

Diversos estudios transversales y longitudinales han mostrado descenso significativo de la concentración de testosterona en plasma en hombres sanos en edades entre los 25 y 75 años.
Debido a que hay un aumento de la producción de globulinas de unión a hormonas sexuales (SHBG [sex hormone binding globulin]), la reducción del nivel de testosterona biodisponible puede ser más notorio. Ciertas enfermedades sistémicas características de la edad avanzada también se asocian con reducción de la síntesis de hormonas masculinas. Sin embargo, aún se discute el porcentaje de hombres que presentan esta deficiencia, siendo que todavía no se han establecido con precisión los niveles normales de testosterona. Una investigación en 300 hombres sanos de 20 a 100 años reveló niveles de testosterona por debajo de lo normal en más del 20% de los varones mayores de 60 años; el 15% de estos sujetos presentaba niveles por encima de los 20 nmol/l.

La testosterona ejerce importantes funciones fisiológicas. En hombres adultos es esencial para el mantenimiento de la capacidad reproductiva y de las características sexuales secundarias; tiene efecto positivo sobre el humor y la libido y acción anabólica sobre músculo y huesos. También influye en la distribución de las grasas y en la función cardiovascular. Empero, no se han establecido aún los niveles de normalidad respecto de cada una de estas funciones.  La deficiencia de andrógenos se define esencialmente en función de los síntomas clínicos. En hombres que mostraban previamente un funcionamiento gonadal normal, las manifestaciones aparecen de modo gradual. Los síntomas del envejecimiento per se se superponen notablemente con los de la deficiencia de andrógenos. Los valores normales de testosterona total y libre en plasma son sumamente variables, por lo que es muy difícil definir normalidad y deficiencia. Como se ha mencionado, la concentración de SHBG aumenta con los años. Si se acepta un nivel inferior normal de testosterona de 11 nmol/l y de testosterona libre de 0.225 nmol/l, es posible que más del 30% de los varones mayores de 75 años presente deficiencia hormonal.

Estrógenos en la fisiopatología del envejecimiento masculino

Aunque tradicionalmente fueron considerados hormonas femeninas, recientemente ha sido reconocida su importancia en la fisiología masculina. Los ratones con deficiencia de receptores para estrógenos tienen anormalidades testiculares y en los órganos sexuales accesorios. Se ha demostrado que los estrógenos ejercen efectos notables sobre la maduración del esqueleto y la mineralización ósea. Algunos estudios mostraron que la densidad mineral ósea en hombres se relaciona mejor con el nivel de estrógenos que con el de andrógenos.  La reducción de estrógenos en varones se asocia con disfunción del endotelio y con dislipemia en arterias periféricas. También ejercen considerable influencia en el cerebro, específicamente en la función cognitiva, la coordinación del movimiento, el dolor y el estado afectivo.

Andrógenos y masa ósea

Al igual que las mujeres, durante el envejecimiento los hombres tienen una pérdida progresiva de la masa ósea, lo que significa mayor riesgo de fracturas; pero el papel de los andrógenos en la fisiopatología del mantenimiento de la integridad esquelética es menos conocido que el de los estrógenos en mujeres.  Aún se discute si la declinación de los andrógenos con la edad es un factor causal en la osteoporosis senil. Es posible que la acción de los andrógenos sobre el hueso sea indirecta. Algunos estudios mostraron cambios favorables en el nivel de marcadores óseos de formación y resorción ósea vinculados con el tratamiento con andrógenos.   La evidencia general sugiere que los andrógenos son más importantes que los estrógenos para el mantenimiento de la masa ósea en el hombre, dado que los niveles fisiológicos de estrógenos en varones están por debajo de los que mantienen la densidad ósea en mujeres. No obstante, es probable que parte de la acción de las hormonas masculinas sea atribuible a la aromatización local a estrógenos.

Masa ósea magra y fuerza muscular

Los andrógenos son anabólicos musculares, esencialmente en los músculos de la parte superior del cuerpo. Durante el envejecimiento se produce una reducción de la masa muscular, por lo general en combinación con un incremento del tejido adiposo. Un estudio transversal mostró que la masa muscular en varones de 65 a 97 años se relaciona significativamente con la testosterona libre, la actividad física, enfermedad cardiovascular y nivel de factor de crecimiento símil insulina (IGF-1 [insulin- like growth factor]). Otras investigaciones mostraron aumento de la masa magra y de la fuerza muscular; pero los resultados no han sido enteramente coincidentes.

Andrógenos y función sexual/psicológica

Si bien no hay duda de que los andrógenos estimulan la función sexual, su influencia sobre la erección es menos clara. En hombres de 20 a 50 años, aproximadamente el 60% al 80% de la concentración fisiológica normal es suficiente para mantener la normalidad de la función sexual.  Algunos estudios refieren que la sensibilidad a andrógenos desciende con la edad, dado que los hombres presentan con mayor frecuencia alteraciones en la erección que pérdida de la libido. Por ello, no se sabe si el funcionamiento sexual mejorará considerablemente con la administración de andrógenos. Sin embargo, hay evidencia de que la testosterona puede influir favorablemente en las funciones cognitivas y en el humor. Algunos trabajos asociaron el nivel de testosterona con síntomas depresivos, un trastorno frecuente leer más