Beneficios y riesgos del aporte de andrógenos en hombres seniles

Algunos signos y síntomas del envejecimiento están relacionados con la declinación de la concentración de testosterona, pero es probable que el envejecimiento per se sea responsable de estas manifestaciones. En el tratamiento con andrógenos deben considerarse los riesgos y beneficios.

Andrógenos y enfermedad cardiovascular

Tradicionalmente se consideró que la relación entre las hormonas sexuales y la enfermedad cardiovascular estaba determinada predominantemente por los beneficios de los estrógenos y los efectos deletéreos de los andrógenos sobre el perfil de lípidos; pero los estudios más recientes indican que este razonamiento es demasiado simplista y que también deben tenerse en cuenta otros efectos biológicos, como distribución de grasas, factores producidos por la pared vascular, plaquetas y coagulación.
En estudios transversales se constató que en hombres los niveles elevados de estrógenos y el nivel relativamente bajo de testosterona estaban asociados con enfermedad coronaria e infarto de miocardio.    Algunos estudios en hombres de edad avanzada mostraron resultados que parecen contradecir la idea general sobre los andrógenos y el posible riesgo de enfermedad coronaria. Se ha observado que los hombres con infarto de miocardio tenían un nivel más bajo de testosterona; además, las manifestaciones del síndrome metabólico se asocian con baja concentración de testosterona. Todavía no se ha respondido el interrogante sobre la posible reducción del riesgo a partir de la suplementación con hormonas masculinas.

Andrógenos y enfermedad prostática  

Una preocupación constante en torno a la terapia de reemplazo con andrógenos está vinculada con el riesgo de aparición o progresión de enfermedad prostática benigna y cáncer de próstata. Varios estudios mostraron que la prevalencia de cáncer prostático microscópico y de lesiones precursoras aumenta notablemente con la edad; se observó una frecuencia del 33% al 50% en hombres de 60 a 70 años. Sin embargo, sólo una pequeña minoría evoluciona a cáncer clínicamente detectable y, por el momento, no hay evidencia de que este subgrupo de pacientes tenga mayor nivel de andrógenos. Si bien la prevalencia de carcinoma microscópico de próstata es similar en diferentes partes del mundo, la progresión clínica varía considerablemente según el estilo de vida. El Massachusetts Male Aging Study mostró convincentemente que las hormonas esteroideas sólo son responsables del 11% del riesgo de cáncer de próstata; el 30% se relaciona con la nutrición y el resto es atribuible a otros factores.

En lo que se refiere a la hiperplasia prostática benigna, no hay evidencia de que la administración de andrógenos en varones con función gonadal normal o baja aumente la incidencia de la enfermedad. Varios estudios revelaron que, a corto plazo, sólo se produce un incremento leve en el tamaño de la glándula y en la concentración de antígeno prostático específico (APE).
La concentración tisular de testosterona y de dihidrotestosterona (DHT) en la glándula es sustancialmente más alta que el nivel en suero y es posible que un aumento moderado en plasma no se asocie con un efecto mayor en la próstata. El finasteride, un inhibidor de la 5α-reductasa, no es útil para reducir la aparición de carcinoma de próstata en hombres con alto nivel de APE. No obstante, aún no se ha llegado a la conclusión final.

Durante el envejecimiento masculino se produce un descenso de la concentración de testosterona, mientras que los niveles de estradiol se mantienen casi sin alteraciones. Por ello, se ha considerado que la mayor relación estradiol/testosterona podría estar involucrada en la patogenia de la enfermedad prostática. En la evaluación histológica la hiperplasia benigna es esencialmente una patología del estroma más que del epitelio; una investigación mostró que con el avance de los años, la concentración de estradiol y estrona es mayor en el epitelio que en el estroma, mientras que el nivel de DHT en estroma no se correlaciona con la edad. Se ha sugerido que los estrógenos pueden inducir actividad transcripcional del receptor de andrógenos.

Otra teoría considera que la SHBG facilita la formación intracelular de monofosfato de adenosina cíclico en la próstata, lo cual se acompaña de crecimiento. De esta manera, la inhibición de los efectos biológicos del estradiol se asociaría con beneficio sobre la hiperplasia del estroma, aunque los estudios clínicos con atarnestane, inhibidor de aromatasa, mostraron que la droga es clínicamente ineficaz. Si bien la evidencia no es categórica, la administración de testosterona en sujetos de edad avanzada debe indicarse con extrema precaución. Siempre debe descartarse la posibilidad de neoplasia y los pacientes incluidos en estudios clínicos deben ser constantemente evaluados por examen digital rectal y medición seriada de APE.

Preparados de testosterona

Dado que la deficiencia de andrógenos en hombres de edad avanzada sólo es parcial, la sustitución también debe ser parcial, para evitar de esta manera la supresión del eje hipotalámico-hipofisario. Los preparados convencionales parenterales se asocian con fluctuaciones importantes del nivel en plasma, por lo que no reúnen este requisito. Los orales o transdérmicos parecen mejores, aunque en ambos casos se produce mayor concentración plasmática de DHT; por ahora se desconoce si el aumento de la concentración de DHT tiene importancia fisiopatológica.  En caso de ser así, la combinación con un inhibidor de 5α-reductasa podría ser una opción. Como alternativa podría utilizarse un preparado como el 7α-metil-19-nortestosterona, que se aromatiza a estradiol pero que no se reduce a DHT.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y andrógenos.

Atención médica del hombre de edad avanzada

Las ventajas asociadas con la introducción de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos en mujeres abre la posibilidad de preparados similares en hombres, con selectividad tisular para reducir algunos de los potenciales efectos adversos. La expectativa de vida en hombres es de aproximadamente 7 años menos respecto de las mujeres en todos los momentos de la vida. Además de factores relacionados con las actividades habituales en varones, es posible que en esta diferencia intervengan factores genéticos y endocrinos. A lo largo de sus vidas, las mujeres suelen tener una relación más habitual con sus cuerpos y consultar con mayor frecuencia a profesionales. Esta situación podrá revertirse en el futuro si se brinda al hombre las mismas posibilidades que a las mujeres de envejecer con la mejor atención y calidad de vida. En este sentido, concluyen los expertos, los primeros estudios a pequeña escala con suplementos de andrógenos han sido alentadores.