Con este nivel de sensibilidad, la valoración de TSH se ha convertido en el método mas valioso para el estudio de las alteraciones funcionales tiroideas, Tanto en lo que respecta a las situaciones de hiperfunción, como a las de hipofunción. La importancia de este tema hace conveniente estudiar el tema en una apartado específico.
Valoración de los Niveles Sanguíneos de TSH
Disfunciones Tiroideas Preclínicas.
Aunque nos rompa todos los esquemas y aunque se los rompa a los lectores y a los libros clásicos de Tiroides, tenemos que incluir dentro del apartado de Valoraciones Hormonales Tiroideas el estudio de las Disfunciones Tiroideas Preclínicas. El motivo es muy sencillo, si definimos la "situación de disfunción tiroidea preclínica" como una fase en la que se aprecian alteraciones en las valoraciones hormonales en sangre, sin que el paciente llegue a advertir ninguna alteración que le resulte extraña, aunque cuando el clínico profundiza las encuentra, es lógico que analicemos esta situación en este apartado.
Hemos hecho referencia anteriormente a que el nivel de sensibilidad del sistema de regulación hipotálamo-hipofisario es tan exquisitamente preciso que las variaciones del nivel de TSH en sangre reflejan con absoluta precisión la demanda o saturación del organismo en hormonas tiroideas. Mientras que no dispongamos de nuevos marcadores el elemento más útil y nos permite disfunciones tiroideas antes de que el paciente llegue a sentirse mal, a veces incluso antes de que llegue a preciar ninguna molestia. Es el diagnostico de lo se ha denominado como "Estados Preclínicos".
No hay confusión con las unidades en las que se mide la TSH. Se utiliza únicamente la valoración en microunidades/mililitro ( uU/ml) o miliunidades/litro (mU/l), es la misma cifra.
Se han considerado durante tiempo como valores normales de 0.1 a 5.0 uU/ml. Todavía muchos laboratorios dan este rango de normalidad, pero si queremos diagnosticar Estados o Situaciones Preclínicas tenemos que afinar un poco más. Consideramos como valores normales entre 0.4 y 4.0 uU/ml. Quizá haya que establecer el límite superior de la normalidad en 3.0 uU/ml y Wickham en un estudio de seguimiento de pacientes durante años encuentra un aumento de riesgo de hipotiroidismo en personas con niveles séricos de TSH > 2.0. Nuestra experiencia está de acuerdo con esta idea: Si se sigue durante años a las personas con niveles de TSH > 2.0, un porcentaje muy significativo de ellas acabará desarrollando un hipotiroidismo franco. Otro grupo puede permanecer estabilizado y por ello en estas circunstancias los clínicos prefieren mantener al paciente bajo control, sin ningún tratamiento.
En el nivel bajo un valor de 0.1 uU/ml es ya sospechoso de una situación de Hipertiroidismo subclínico aunque el resto de los valores hormonales sean normales.
Estableceríamos, por tanto, la siguiente tabla de valores para la TSH
NIVELES DE TSH EN DIVERSAS SITUACIONES FUNCIONALES
TSH uU/ml (microunidades/cc) Situación Funcional
0.1 o menor Probable Hiperfunción
0.2 a 2.0 Rigurosamente Normal
2.0 a 4.0 Situación Dudosa (mantener control)
4.0 a 10.0 Hipotiroidismo Subclínico
mayor de 10.0 Hipotiroidismo Clínico
Advertencia: Esto es un cuadro orientativo. Que nadie intente establecer un diagnóstico basado en estos datos. Es preciso el conjunto de pruebas y el estudio médico. Si pudiéramos hacer los diagnósticos con unas cifras, los médicos nos dedicaríamos a pescar.
Vale la pena comentar este cuadro. Tenemos que insistir que esta es aproximadamente la Situación Funcional del Tiroides en el momento del estudio, independientemente del Diagnóstico del Paciente.
Concretemos:
Una TSH de 0.1 uU/ml o inferior puede indicar un Hipertiroidismo, si se acompaña de elevación de las hormonas tiroideas, o un Hipertiroidismo Subclínico si estas son normales. También podemos encontrar estas cifras en pacientes hipotiroideos que estén tomando mas medicación de la que realmente precisan. Seria en este caso un Hipertiroidismo Yatrogénico, es decir, inducido artificialmente por la medicación. Pero pueden encontrarse también estos valores en personas con un "Nódulo Inhibidor" en una Hiperplasia Multinodular o con un Adenoma Funcionante Inhibidor. ¿Ven como no es tan fácil? Ya iremos hablando de estos problemas.
Al hablar de Situaciones Preclínicas nos referimos a circunstancias en que los niveles de hormonas tiroideas en sangre son normales o límites. Cuando los niveles de hormonas tiroideas son anormales ya hablamos de Situaciones Clínicas, pues generalmente se acompañan de síntomas ( las molestias que siente el pacientes ) y signos ( los datos que recoge el médico por observación o exploración ) de carácter anormal.
Utilidad de la TSH en el Control del Tratamiento de Disfunciones Tiroideas
Hemos dicho que el disponer de valoraciones de TSH de alta sensibilidad y especificidad había abierto muchas puertas. Su aplicación en el control del tratamiento de las Disfunciones Tiroideas es uno de ellos.
La actuación médica, tanto en el control del Hipertiroidismo, como en el del Hipotiroidismo, pretende mantener los niveles de hormonas tiroideas dentro de sus límites normales. Y venimos repitiendo que las variaciones de la TSH son un índice más sensible que la propia determinación de las hormonas. En el tratamiento de un Hipertiroidismo con medicación antitiroidea (que ya podemos adelantar que actúa bloqueando la organificación del yodo en el tiroides), lo ideal es mantener la TSH entre 0.2 y 2.0 uU/ml. Si la TSH persiste en 0.1 uU/ml o por debajo de esto, el bloqueo de la producción hormonal tiroidea es insuficiente. Una elevación de la TSH por encima de 2.0-3.0 uU/ml indica que el bloqueo puede ser excesivo y permite rebajar la dosis de antitiroideos. El tratamiento del Hipertiroidismo, lo adelantamos también, es para el Endocrinólogo o el Medico General un fino trabajo de artesanía, y no nos parece injusto decir que es un arte, manteniendo el equilibrio de la función tiroidea con suaves movimientos de timón en la dosis de medicación antitiroidea. Y la brújula que permite ajustar el rumbo es la TSH. Nunca se debe de prescindir de la valoración de la TSH en el control del Hipertiroidismo. Y nunca, nunca, lo remacho, puede el paciente considerase curado hasta que su médico no le da de alta. Abandonar el tratamiento prematuramente solo conduce a una recidiva y a un volver atrás.
En el tratamiento del Hipotiroidismo la situación es parecida, solo que a la inversa. Aquí se trata de complementar al paciente con hormona tiroidea también en la medida justa, si la dosis de L-Tiroxina es baja la TSH persistirá elevada y si es excesiva la TSH se aproximará a 0.1 uU/ml indicando que se esta produciendo una situación de sobredosificación y pueden aparecer un Hipertiroidismo Yatrogénico o Inducido, que anteriormente hemos citado.
Y para terminar de una manera informal este apartado, que es indudablemente duro, digamos que en el tratamiento de las disfunciones tiroideas es preciso mantener un equilibrio difícil con la dosis de medicación, que sólo el médico con la ayuda de los datos clínicos y analíticos está capacitado para establecer. Podría compararse con el juego de las siete y media, del que un comediógrafo español decía en una cuarteta infame: Las siete y media es un juego en el que o te pasas o no llegas " si no llegas da dolor/ porque indica que mal tasas, /pero hay de ti si te pasas, /si te pasas es peor". Que no se le ocurra a ningún paciente con Disfunción Tiroidea modificar por su cuenta la medicación o suspenderla. Es sencillamente arriesgado.
