Causas secundarias.

•  Cefalea por disminución del volumen del LCR.

La forma más inmediata de esta entidad es la que aparece tras una punción lumbar. En este caso, el dolor mejora rápidamente al permanecer en la cama tumbado.

En la forma crónica, el paciente refiere cefalea de inicio de un día a otro, que empeora durante el día y mejora con el decúbito, generalmente en minutos. El dolor reaparece en bipedestación en minutos o como máximo una hora. Suele existir historia de punción lumbar, inyección epidural o maniobra de Valsalva importante (al incorporarse, estirarse, toser o en el momento del orgasmo). En ocasiones algunas bebidas con cafeína pueden mejorar momentáneamente la cefalea.

Están descritos casos de fugas espontáneas. Por otra parte, cuanto más tiempo pasa desde el evento desencadenante menos evidente es la variación postural de la cefalea. En ocasiones persiste una dinámica de flujo alterada tras corregir una fuga de LCR importante, que provoca una cefalea por disminución de volumen sin una fuga clara.

Actualmente se utiliza más el término “disminución de volumen” en lugar de “disminución de presión”, pues no hay evidencias de en qué punto la presión se considera baja.

La prueba diagnóstica de elección es la RM con gadolinio, en la que se observa un realce meníngeo difuso (también se han descrito fugas sin realce, un 10% de los casos según algunos autores). Ocasionalmente se aprecia descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital. Alternativamente, se puede detectar una fuga con un trazador mediante una cisternografía isotópica.

El tratamiento consiste en: 

- Decúbito.
- Se han observado mejoras transitorias con técnicas quiroprácticas u otras técnicas manipulativas en casos en que el paciente necesita permanecer en decúbito durante períodos prolongados.
- Cafeína endovenosa (500 mg en 500 ml de suero fisiológico en 2 horas). Debe realizarse un ECG para descartar arritmias previo a la infusión. Según algunas series, la pauta más efectiva incluye realizar un mínimo de dos infusiones separadas cuatro semanas.
- Parches de sangre autóloga.
- En algunos casos puede ser útil la teofilina
- Algunos casos de difícil tratamiento se tratan como una cefalea postraumática
- Cefalea por aumento de presión intracraneal.

Se puede observar este síndrome tanto en pacientes con lesiones ocupantes de espacio como en formas idiopáticas, que incluso pueden no presentar alteraciones visuales ni en el fondo ocular. Se han descrito casos de migraña crónica relacionados con aumento de presión intracraneal persistente.

Generalmente estos pacientes refieren cefalea holocraneal, presente desde el despertar, que mejora a lo largo del día. Suele empeorar con el decúbito. Son frecuentes las alteraciones visuales en forma de oscurecimientos transitorios, de segundos de duración.

Si se sospecha una hipertensión intracraneal es obligado realizar una RM. Debe medirse la presión intracraneal mediante punción lumbar, la cual debe realizarse cuando el paciente esté sintomático, ya que es tan importante la medición de la presión como la respuesta clínica a una punción evacuadora.

El tratamiento puede iniciarse con acetazolamida (250-500 mg dos veces al día). El paciente puede tardar varias semanas en responder. Se ha propuesto la posible utilidad del topiramato por tres efectos: inhibición de la anhidrasa carbónica, disminución de peso y estabilización de la membrana neuronal. En algunos pacientes que no responden al tratamiento médico se realizan defenestraciones del fascículo óptico (apertura de una solución de continuidad en la membrana meníngea que lo envuelve), con el fin de prevenir la ceguera por papiledema crónico; estas defenestraciones pueden tener además un segundo efecto beneficioso al servir como vía de escape del LCR a hiperpresión. En otros casos puede llegar a ser necesaria la implantación de una derivación de LCR.

- Cefalea post-traumática.

La Sociedad Internacional de Cefalea acepta la existencia de esta entidad. Algunos autores emplean este término en un amplio sentido, incluyendo aquí no sólo las cefaleas producidas tras traumatismos craneales, sino también las sobrevenidas tras cirugía e incluso tras episodios infecciosos, generalmente virales (se han relacionado algunos casos con infecciones por el virus de Ebstein-Barr). La cefalea aparece durante la enfermedad y persiste posteriormente. Un desencadenante o agravante de la cefalea podría la realización de una punción lumbar durante el proceso infeccioso, por lo que debe considerarse también la posibilidad de una cefalea por disminución de volumen intracraneal. Otras causas de este síndrome pueden ser las disecciones arteriales cráneo-cervicales, hemorragias (HSA) o intervenciones de tumores benignos previas. El tratamiento es empírico. Pueden utilizarse antidepresivos tricíclicos, especialmente la amitriptilina, y antiepilépticos como el ácido valproico o la gabapentina.

Causas primarias.

Los subtipos más frecuentes son la migraña y la cefalea tensional y el tratamiento coincide con el descrito en el apartado de CCD

- Epidemiología.

Varios estudios, entre ellos los de Pascual et al., estiman una prevalencia de CCD del 4-7 % de la población general. Entre los subtipos de CCD, el mayoritario es la CTC (60 %); la Cefalea por Abuso de Medicación (CAM) supone más de una tercera parte de los casos, aunque en las unidades especializadas de cefalea llegan al 40-50 % de los pacientes; de éstos, un 65 % padece una migraña crónica.

La CCD supone el tercer tipo de cefalea en frecuencia tras la cefalea de tipo tensional y la migraña episódicas.

- Fisiopatología.

Existen muchos factores que pueden influir en la cronificación de la cefalea hasta transformarla en un dolor diario o casi diario.

Dra. Silvia Tur Campos.