Trastorno Histriónico de la Personalidad

Resumen

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre uno mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto en contextos sociales y personales. Sólo al ser inflexibles y desadaptativos, y producir una incapacidad social, ocupacional o bien, malestar subjetivo, es que constituyen un trastorno de personalidad. Estos trastornos de personalidad han sido clasificados en los grupos A, B y C. En este trabajo nos referiremos al trastorno de personalidad tipo B, centrándonos principalmente en el trastorno histriónico desde la perspectiva cognitiva.
Las personas con un trastorno de personalidad histriónico son excitables y emotivas y se comportan de manera pintoresca, dramática y extrovertida. No obstante, unen a su aspecto tan llamativo una incapacidad para mantener vínculos profundos y duraderos.  

Conceptos Generales

A lo largo de la historia se han intentado clasificar las personalidades normales y las personalidades patológicas, y se han buscado signos externos que permitieran predecir el comportamiento normal o anormal de las personas.

Concepto de Personalidad

El concepto de personalidad se refiere al conjunto de características más o menos estables de la formas de ser de las personas, que les hace ser como son en sus pensamientos, sentimientos y comportamientos (www.salud.discapnet.es). Para Beck (1976), las pautas de personalidad son estrategias con funciones adaptativas que han sido modificadas por el ambiente y el aprendizaje. Las pautas que describimos como rasgos de personalidad son estrategias interpersonales desarrolladas a partir de la interacción entre las disposiciones innatas y lo aprendido. Esto es lo que llama esquemas. Los distintos rasgos de personalidad representan importantes diferencias estructurales reflejadas en la creencia o esquemas básicos de cada persona, los cuales se forman en la infancia.

Concepto de Trastorno de Personalidad

Se entiende que una persona tiene un trastorno de personalidad cuando sus características de personalidad son tan rígidas y desadaptativas que le impiden amoldarse a muchas vivencias y situaciones normales de la vida, entre las cuales reacciona de una forma estereotipada que provoca siempre problemas específicos y previsibles. En estos trastornos se suele afectar, de distinto modo, el área afectiva, el área de control de impulsos, el área cognitiva y la de las relaciones interpersonales. Según Millon, los patrones de personalidad patológica son características profundamente arraigadas que impregnan todas las áreas de la vida de una persona. Estos patrones derivan de la interacción de los factores constitucionales y de la experiencia. Una vez establecidos en los primeros estadios de la vida, tienden a invadir nuevas esferas y a perpetuarse dentro de círculos viciosos. Imponen un modo de vida tan arraigado y automático, que el paciente no advierte su presencia ni sus consecuencias. El trastorno de personalidad, entonces, es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta significativamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es estable a lo largo del tiempo y le produce malestar o perjuicios al sujeto.
La prevalencia de estos trastornos de un 5-15% en la población general, sin una diferencia clara por género. Los trastornos de personalidad se dividen en tres grupos, el primero es el cluster A, de los extraños o excéntricos, un segundo grupo es el cluster B de los dramáticos, emotivos o erráticos y el tercer grupo es el cluster C de los ansioso y temerosos.

El Trastorno Histriónico de la Personalidad

El trastorno de personalidad histriónica es un trastorno del cluster B y se define como un trastorno caracterizado por un patrón de expresión emocional y búsqueda de atención excesiva, incluyendo una desmedida necesidad de aprobación y una actitud de seducción inadecuada, que generalmente comienza en los primeros años de vida (www.nlm.nih.gov). Se ha aplicado el término histeria a fenómenos tan diversos como la pérdida transitoria del control resultante de un estrés abrumador, el trastorno por conversión y el síndrome de Briquet. (Beck, 1976).

Conceptualización Diagnóstica

Con la finalidad de reducir la confusión en el uso del término “histeria”, la asociación americana de psiquiatría (APA), no la incluyó en el DSM – III (APA, 1980). En su lugar, aparecen las categorías separadas del trastorno por somatización y el trastorno por conversión, la hipocondría, los trastornos disociativos y el trastorno histriónico de personalidad (THP).
El DSM – IV describe como patrón general para este trastorno una excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos. El THP se caracteriza por la excesiva emocionalidad y la tendencia a llamar la atención. Los individuos con THP constantemente procuran o exigen que se les apoye, se les apruebe o se les elogie. Desean abiertamente ser físicamente atractivos, suelen ser manifiestamente seductores y se sienten más cómodos cuando ocupan el centro de atención. Los criterios diagnósticos mencionados por el DSM – IV para el THP son cinco (o más) de los siguientes ítems:

• No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención.
• La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.
• Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
• Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
• Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
• Muestra auto dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
• Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
• Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

La prevalencia del trastorno, según el mismo texto, es de aproximadamente del 2 – 3 %, según distintos estudias en la población general. Utilizando evaluaciones estructuradas, se han señalado tasas del 10 – 15 % en centros de salud mental tanto hospitalarios como ambulatorios.

Baumbacher y Amini (1980–1981 citado en Beck,1976) discriminaron tres grupos dentro del THP:

1. Neurosis caracterológica histérica, asociada con los problemas edípicos triádicos clásicos.
2. Trastorno histérico de la personalidad, enraizado en la fase fálica inicial y por lo tanto, asociado con cuestiones diádicas (madre – hijo).
3. Organización límite de la personalidad con rasgos histéricos, que utiliza defensas más primitivas, propias de las fases preedípica.

Algunas complicaciones psiquiátricas asociadas a este trastorno pueden ser intentos de suicidio (como elemento de manipulación), trastorno por angustia, abuso de sustancias tóxicas, trastorno de conversión, trastorno de somatización y psicosis reactiva breve.

Manifestación clínica.

Los pacientes con un trastorno de personalidad histriónico muestran una conducta de búsqueda constante de atención. Tienden a exagerar sus pensamientos y sentimientos, haciendo que todo parezca mucho más importante de lo que realmente es. Se enojan, lloran si no reciben aprecio o aprobación. La conducta seductora es frecuente en ambos sexos. Las fantasías sexuales sobre personas con las que tienen algún tipo de relación son habituales, pero los pacientes son inconscientes en el momento de verbalizar sus fantasías y se muestran tímidos o proclives al coqueteo, más que sexualmente agresivos. Sus relaciones interpersonales suelen ser superficiales, y pueden ser vanidosos, egocéntricos y volubles. Su gran dependencia les convierte en confiados y crédulos. Estos pacientes son cálidos, encantadores e incluso seductores, pero algo falta, sus sentimientos parecen carecer de profundidad o autenticidad. Además, hay mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, debido a la competencia por ellos. Su emocionalidad parece ser exagerada, lábil y superficial; tienden a tener un lenguaje vago y globalizado. Su lenguaje suele ser intenso y dramático, con una gran cantidad de hipérboles; emplean una entonación teatral, con gestos y expresiones faciales dramáticas. Estos pacientes son vivaces, teatrales y su conducta es abiertamente reactiva e intensa. Son emocionalmente excitables y anhelan ser estimulados; a menudo responden a pequeños estímulos con estallidos irracionales de cólera o descontrol.

Los demás los perciben como superficiales, carentes de autenticidad, exigentes y abiertamente dependientes, centrados en sí mismos y sin capacidad para esperar la gratificación; por lo mismo, sus relaciones interpersonales están deterioradas y son habitualmente tormentosas e insatisfactorias. Dependen de la atención que les brinden las otras personas, por lo cual son especialmente vulnerables a la angustia de separación, y es posible que recurran al tratamiento cuando los ha perturbado intensamente la ruptura de una relación.

Las principales defensas de estos pacientes son la represión y la disociación. De hecho tienen muy poca conciencia de sus verdaderos sentimientos y son incapaces de explicar sus motivaciones. En situaciones de estrés, su evaluación de la realidad se deteriora con facilidad (Kaplan & Sadock, 1999).

La causa de este trastorno es todavía desconocida, sin embargo, los acontecimientos de la infancia y la genética pueden jugar algún papel en su aparición. Las personas que lo padecen generalmente están en capacidad de desenvolverse en un alto nivel y son exitosos tanto social como laboralmente. Aquellos que sufren de este trastorno a menudo no son capaces de entender su propia situación y tienden por el contrario a sobreactuar y exagerar; además, generalmente culpan a otras personas de sus fracasos o decepciones.

La indicación más fuerte de de un THP es una representación de sí mismo abiertamente dramática, teatral o histriónica. Las emociones del individuo histriónico se expresan con intensidad, pero parecen exageradas o poco convincentes, como si el paciente estuviera interpretando un papel teatral. El paciente con THP han sido conceptualizado como una caricatura de lo que en nuestra sociedad se define como feminidad: es vanidoso, superficial, afectado, inmaduro, dependiente en exceso y egoísta. Suelen presentar sus propios síntomas, pensamientos y acciones como si fueran entidades externas impuestas contra su voluntad, tienden a formular enunciados absolutos, como por ejemplo: “Estas cosas me pasan sólo a mí”. Suelen vestir de un modo que atrae la atención, con colores brillantes, estilos sorprendentes y provocativos, un exceso de maquillaje y de tinte para el pelo (Beck el al., 1976).

Este trastorno puede afectar las relaciones sociales o sentimentales del paciente o su capacidad para hacer frente a las pérdidas y fracasos. Estas personas pueden cambiar de trabajo frecuentemente, ya que se aburren con facilidad y tienen dificultades para hacer frente a la frustración. Debido a que ellos tienden a anhelar la innovación y la excitación, se pueden involucrar en situaciones arriesgadas. Todos estos factores pueden llevar a un mayor riesgo de desarrollar depresión.
En la entrevista, estos pacientes parecen cooperadores y dispuestos a contar su historia en detalle. La gesticulación y las puntuaciones dramáticas son habituales en su conversación. Incurren frecuentemente en lapsus linguae y su lenguaje es muy florido. También demuestran una importante superficialidad, pudiendo ser muy emocionales en un momento dado y rápidamente cambiar de tema a cosas banales o sin importancia (www.cuidadorpsiquiatrico.com). El componente afectivo resulta muy evidente, pero cuando se les presiona para que reconozcan ciertos sentimientos pueden responder con sorpresa, indignación o negación. Se observa también una falta de perseverancia en tareas aritméticas o de concentración, y sorprende su facilidad para olvidar sucesos con fuerte carga emocional (Kaplan et al., 1999). Si estas características se utilizan como indicios que el clínico tiene que sondear con cuidado en busca de más información útil para llegar al diagnóstico, para que resulte bien fundamentado; es ventajoso explorar en profundidad las relaciones interpersonales, también como manejan la ira, las peleas y los desacuerdos, es útil preguntar a los pacientes cómo tienden a verlos los demás, se pueden hacer examinando las relaciones anteriores que no se desarrollaron bien, indagando de qué se quejaban las otras personas. Con un paciente potencialmente histriónico, esta información es también útil para determinar si hay una característica teatral o manipulativa en las amenazas o intentos del presente (Beck et al., 1976).

Comorbilidad y diagnostico diferencial. La distinción entre el trastorno histriónico de la personalidad y el trastorno limite es difícil, pero en estos últimos se dan mas frecuentemente intentos suicidas, difusión de identidad y episodios psicóticos breves. Es importante tener en cuenta que ambos trastornos pueden ser diagnosticados en el mismo paciente.

Por otro lado, la comorbilidad puede darse con el trastorno por somatización o síndrome de Briquet, trastorno psicótico breve y con trastornos disociativos. Hay una tendencia a analogar el THP en mujeres con el trastorno de personalidad antisocial en hombres; Un estudio realizado por Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz y Akistal (1986), relacionando el THP con personalidad antisocial y trastorno por somatización, encontraron que tales trastornos se superponen considerablemente en los individuos; la relación más fuerte es la que existe entre el THP y la personalidad antisocial. Además, el THP modera la relación entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatización. En razón de esto hay autores que sugieren la posibilidad de los individuos histriónicos desarrollen una personalidad antisocial si son varones y un trastorno por somatización si son mujeres. Sin embargo, en un estudio realizado por Ellison, Cale y Lilienfield (2002) intentando comprobar esta hipótesis realizaron un estudio con actores de teatro, ya que se especula que los actores exhiben mayores niveles de síntomas histriónicos. En sus conclusiones sólo obtuvieron un bajo y débil apoyo, sus resultados sugieren que THP y la personalidad antisocial tienden a covariar con manifestaciones psicopáticas, encontrando, además, sin sorpresa que estos desordenes son caracterizados por comportamientos emocionales, dramáticos e impulsivos.

Curso y pronóstico. Con la edad, los pacientes con un trastorno histriónico tienden a presentar menos síntoma. Estos pacientes, además, son buscadores de sensaciones fuertes y pueden, además, tener problemas con ley, promiscuidad y abuso de sustancias o alcohol.

Conceptualización cognitiva

Millon (1994) señala que las personas que sufren de un trastorno de personalidad histriónica se caracterizan por tener una forma ostentosa de expresarse, buscan ser el centro de la atención de todos los demás. Presentan una gran teatralidad y dramatismo, con el fin de impresionar y controlar. Se resisten a mantenerse en segundo plano, desean que se les haga sentir leer más