Uno de los supuestos subyacentes del individuo con THP es “Yo soy inadecuado e incapaz de manejar la vida por mí mismo”. Otros trastornos pueden basarse en un supuesto análogo, pero es el modo como el sujeto se encuentra con esta creencia lo que lo distingue específicamente al THP. Como considera que las otras personas son esenciales para su supervivencia en el mundo, el paciente histriónico tiende también a tener la creencia básica de que es necesario que todos lo amen por lo que hace. Esto genera un fuerte temor al rechazo. Incluso la idea de que el rechazo es posible resulta extremadamente amenazadora, pues le recuerda que su posición en el mundo es muy débil. Toda indicación de rechazo es devastadora, incluso aunque la persona que rechaza en realidad no sea importante para el paciente. Como se siente básicamente inadecuada pero se desespera para obtener la aprobación como su única posibilidad de salvación, la persona con THP no puede relajarse ni dejar al azar el logro de ese objetivo. En lugar de eso, siente una constante presión que le lleva a atraer la atención con los medios que mejor ha aprendido y que a menudo consisten en asumir un extremo del estereotipo de su rol sexual. (Beck et al., 1976).
Las histriónicas parecen haber sido recompensados desde edad temprana por su atractivo fisco, encanto, más que por su capacidad o por algún esfuerzo que exigiera pensamiento y planificación sistemáticos. Los histriónicos “machos” han aprendido a interpretar un rol masculino extremo, pues se les recompensaba por la virilidad, rudeza y el poder, más que por su capacidad real o por la aptitud para resolver problemas. Es por esto, comprensible que los histriónicos (de ambos sexos) aprendan a concentrarse en el desempeño de roles y la “interpretación teatral” para otros. (Beck et al., 1976)
Turkat y Maisto (1985 citado en Beck et.al, 1976) en el examen de un caso de THP, formularon los problemas de estos pacientes como “una necesidad excesiva de atención e incapacidad para aplicar las habilidades sociales apropiadas a fin de lograr esa atención de los otros”. De modo que aunque la aprobación de los demás es la meta primaria, estos individuos no han aprendido métodos eficaces para obtenerla. A los histriónicos les importa obtener aprobación externa que aprender a valorar los hechos externos más que su propia experiencia interna. Con una atención tan débil a la propia vida interior, pierden todo sentido claro de su identidad independiente de las otras personas y se ven a sí mismos primordialmente en relación con ellas. De hecho, es posible que sientan por completo extraña e incomoda su propia experiencia interna; a veces evitan activamente el autoconocimiento, porque no saben como enfrentarse a él. Tienen una sensación vaga de la naturaleza superficial de sus sentimientos, lo cual puede inducirlas a apartarse aún más de una verdadera intimidad con otro ser humano, por miedo a ser “descubiertos”. Como han prestado poca atención a sus propios recursos internos, cuando una relación exige una cierta profundidad no saben como responder. De modo que sus relaciones tienden a ser muy superficiales (Beck et al., 1976).
El énfasis en lo externo y lo teatral puede conducir a un estilo de pensamiento característico, descrito por Shapiro (1965 citado en Beck et al., 1976) donde se considera que el pensamiento del paciente histriónico es vago, vívido e interesante, pero sin detalles y descentrado. Esto parece ser la consecuencia no sólo de la falta de introspección, sino también de que no presta atención a los detalles. Si algo no ha sido advertido claramente, no puede ser recordado de un modo específico; los recuerdos que tiene de los hechos siempre son globales y difusos. De esto resulta una deficiencia real del conocimiento de los detalles y hechos específicos que, junto con la falta de experiencia en la resolución de problemas, puede provocar dificultades serias en el manejo constructivo de las situaciones problemáticas. Esta incapacidad no hace más que fortalecer la creencia de que es inadecuado para enfrentarse sólo a la vida y necesita apoyarse en la ayuda de otros. El estilo vago de la cognición conduce a un sentido difuso de sí mismo, no basado en las características ni los logros propios y específicos, ya que al no ser capaces de ver las propias acciones y sentimientos de una forma detallada, es difícil tener una impresión realista de sí mismo. Además, como según la terapia cognitiva, los pensamientos ejercen una fuerte influencia sobre las emociones, los pensamientos globales y exagerados llevan a emociones también exageradas y globales. El estilo de pensamiento característico del paciente histriónico genera varias de las distorsiones cognitivas definidas por Beck (1976, citado en Beck et al., 1976). Como estas personas tienden a ser más influidos por las impresiones que por la reflexión, son especialmente proclives al pensamiento dicotómico; tienen reacciones intensas y súbitas, se precipitan a conclusiones extremas, positivas o negativas. Como no son capaces de un examen crítico de sus propias respuestas, también padecen con la distorsión del razonamiento emocional, es decir, toman sus emociones como prueba de la verdad.
Según Beck (1976) el estilo de pensamiento característico del histriónico genera varias distorsiones cognitivas; como estos pacientes tienden a ser más influido por las impresiones que por la reflexión escrupulosa, son especialmente proclives al pensamiento dicotómico. Tienen reacciones intensas y súbitas, y se precipitan a conclusiones extremas, positivas o negativas. Por su parte, Freeman (1988) plantea que algunos de los esquemas cognitivos típicos de las personas con trastorno de personalidad histriónico son: “Las apariencias son muy importantes”, “La gente juzga por las apariencias externas”, “Yo debo tener la atención de la gente importante para mi”, “Mi vida nunca debe frustrarme”, “Yo debo tener siempre lo que quiero”, “Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente” y “Lo atractivo es lo más importante de mi mismo”. Los pacientes histriónicos son también proclives a la distorsión en el sentido de una generalización excesiva. Pueden ser también extremistas en sus conclusiones positivas sobre las personas y las relaciones, y no es difícil que oscilen entre ambos polos (Millon, 1994).
Los histriónicos perciben el mundo a través de sus impresiones, cargadas de emotividad, imprecisión y dramatismo. Su atención va de aquí para allá, movida por la estimulación sensorial y las asociaciones internas; cualquier cosa que en un momento centre su atención deja sólo una huella temporal y poca impronta en los recuerdos. Raramente procesan la información en profundidad, captan el mundo en términos de categorías cognitivas amplias, sobregeneralizadas y sin límites. De esta forma, la mente contiene pocos esquemas bien desarrollados para clasificar y ordenar el mundo o para comparar las posibilidades futuras con las experiencias pasadas (Shapiro, 1965). La superficialidad refleja una evitación de las imágenes inconscientes potencialmente amenazadoras, especialmente las que parecen retornar a la conciencia su profunda necesidad de dependencia y de manipulaciones sexuales. Al no atender a los detalles de su mundo y de sus relaciones interpersonales, estos individuos refuerzan el mecanismo de represión. Permiten que sus estructuras cognitivas se pierdan o se formen débilmente y así hallan un modo de distraerse a sí mismos cuando la vida empieza a presentar complicaciones y potencian su tendencia a disociarse defensivamente bajo la presión de un estrés intenso (Millon et al., 1994).
Al presentárseles una dificultad, por lo general estos pacientes dicen “esto es demasiado difícil”. La concentración es demasiado aburrida o incongruente con su auto imagen. Las personalidades histriónicas no resuelven sus propios problemas, buscan ayuda en los demás (Millon et al., 1994).
Debido a que no son capaces de procesar el mundo en profundidad, no conectan los hechos ni almacenan en su experiencia ningún dato concreto sobre el mundo. La consecuencia de esto es la falta de conocimiento sobre la propia identidad. Casi nunca desarrollan una identidad bien formada, cualificada y con principios, con objetivos a largo plazo y con un plan de vida detallado (Millon et al., 1994).
Los histriónicos creen que “son inadecuados e incapaces de afrontar la vida por sí mismos”, buscan activamente formas de influir sobre los demás para que cuiden de ellos, emprenden activamente la búsqueda de atención y aprobación para asegurar que los demás satisfagan sus necesidades, elogian los potenciales de los cuidadores para que se acerquen más a ellos. En vez de tomar directamente el control de sus vidas, buscan controlar a quienes controlan su destino. Tienden a tener la creencia básica de que es necesario que todos lo amen por lo que hace. Esto genera un fuerte temor al rechazo (Millon, 1981).
Terapia
Las personas histriónicas raramente buscan tratamiento. En primer lugar, la personalidad histérica con un funcionamiento superior encuentra una recompensa a su buena apariencia y encanto en esta sociedad. Además, la variante somatizadora más grave posee fuentes de atención más apropiadas para lo que buscan: el cuidado de la familia y de la comunidad médica. Como la somatización es un mecanismo inconsciente, este subtipo no buscará terapia directamente, aunque quizás sea derivado infructuosamente a un especialista en salud mental. En tercer lugar, los histriónicos que buscan tratamiento lo hacen principalmente con el objetivo de hallar un alivio inmediato para su ansiedad o depresión. La terapia requiere introspección y objetividad, dos cualidades que les asustan o aburren (Millon et al., 1994).
Enfoques del tratamiento. El modelo cognitivo del THP sugiere que sería una meta importante ayudar al paciente a pasar de un estilo de pensamiento global e impresionista a un pensamiento más sistemático, centrado en el problema. Como el estilo de pensamiento característico del paciente con THP es claramente disfuncional en muchos sentidos, la terapia cognitiva podría ser un tratamiento particularmente adecuado. Sin embargo, la naturaleza misma del estilo de pensamiento disfuncional del paciente histriónico significa que llega a la sesión con un enfoque de la vida diametralmente opuesto a la naturaleza sistemática y estructurada de la terapia cognitiva. El desafío primordial de la terapia cognitiva con el paciente histriónico consiste en sostener un esfuerzo constante y coherente, con la suficiente flexibilidad como para que el paciente acepte gradualmente un enfoque que al principio le resulta tan poco natural. La terapia cognitiva expone al paciente histriónico a un enfoque totalmente nuevo de la percepción y del procesamiento de la experiencia. (Beck et al., 1976).
En el curso del trabajo con pacientes histriónicos, es útil recurrir a técnicas cognitivo – conductuales, como la puntualización y el cuestionamiento de los pensamientos automáticos, la realización de experimentos conductuales para poner a prueba esos pensamientos, la programación de la actividad y el entrenamiento en relajación, solución de problemas y asertividad. (Beck, Rush, Shaw & Emerick, 1979 citado en Beck et al., 1976). Esta conceptualización del THP sugiere que para lograr cambios que persistan mucho después de que el tratamiento haya terminado, habrá que cuestionar los supuestos subyacentes “Soy inadecuado e incapaz de manejar mi vida por mí mismo” y “Necesito ser amado (por todos y siempre)”. (Beck et al., 1976). El empleo coherente de la cooperación y el descubrimiento guiado tiene importancia especial, en vista de la tendencia del paciente histriónico a ser dependiente en sus relaciones. (Beck et al., 1976).
Uno de los mayores problemas en el tratamiento de los individuos con THP consiste en que suelen abandonar la terapia antes de que se produzcan cambios significativos. Una manera esencial de retener a los pacientes histriónicos en el tratamiento es establecer metas auténticamente significativas e importantes para ellos y que permitan obtener algunos beneficios más o menos inmediatos, además de ventajas a largo plazo. Estos pacientes tienden a establecer metas amplias y vagas que se adecuan a lo que ellos piensan que se espera de un paciente, pero que no parecen particularmente auténticas. Es esencial que las metas sean específicas y concretas. (Beck et al., 1976). Además, como los problemas del paciente histriónico son exacerbados por su estilo de pensamiento global y vago, enseñarle a controlar y puntualizar con exactitud pensamientos específicos constituye una parte importante del tratamiento, con independencia del problema presentado. (Beck et al., 1976). El proceso de identificar pensamientos y sentimientos es el primer paso hacia el logro de cambios graduales en el estilo de pensamiento problemático del histriónico, mientras cumple también la función de centrar la atención en las emociones, los deseos y las preferencias. (Beck et al., 1976).
